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LA VERTIGINE PAROSSISTICA POSIZIONALE BENIGNA
INTRODUZIONE La VPP è tipicamente caratterizzata da crisi di vertigini rotatorie oggettive, cioè così intense da far percepire al paziente un senso di rotazione dell'ambiente esterno, associate a sintomi quali nausea, vomito, sudorazione fredda e talora anche diarrea. La vertigine è "posizionale" in quanto le crisi si ripetono ogni volta che il paziente esegue particolari movimenti del capo. L'esordio della vertigine è, nella maggior parte dei casi, mattutino o notturno, al momento di mettersi seduti o di coricarsi o anche di girarsi nel letto. Il rapporto con il letto è quasi una costante, tanto che il paziente con VPP racconta quasi sempre di stare meglio in posizione eretta. Altri movimenti tipici con i quali si può scatenare la vertigine sono quelli di alzare e flettere all'indietro la testa o di girarla bruscamente, l'atto di chinarsi per raccogliere qualcosa o di allacciarsi le scarpe. La violenza delle crisi vertiginose induce i pazienti a ridurre, spesso inconsciamente, i movimenti della testa e del corpo in modo da attenuare il più possibile i sintomi. I soggetti affetti da questo tipo di vertigine sono, infatti, spesso traditi da un atteggiamento particolare: mantengono il collo irrigidito, mettono molta cautela nell'eseguire i movimenti, raccontano di essere costretti a dormire con due guanciali. Ciascuna vertigine ha un esordio brusco, improvviso, una durata limitata (secondi-1 minuto) e si esaurisce, altrettanto improvvisamente, come è cominciata, se il paziente rimane immobile nella posizione assunta. Il nome "parossistica" deriva dal particolare andamento di ciascuna crisi posizionale: l'intensità della vertigine, infatti, aumenta rapidamente, raggiunge un suo massimo e si mantiene tale per alcuni secondi, per poi rapidamente decresce fino a scomparire, ancora rapidamente. Altri tipi di vertigine possono avere rapporto con l'assunzione di certe posizioni, ma non hanno questo particolare andamento. L'evoluzione naturale della VPP può essere quella della regressione spontanea delle crisi di vertigine: la guarigione può avvenire in un periodo di tempo variabile, da alcuni giorni a mesi. La risoluzione della sintomatologia può, però, non intervenire, anche dopo un periodo prolungato di tempo e le crisi vertiginose tipiche della VPP sono intense e mal sopportabili. E' perciò opportuno in ogni caso ricorrere alla terapia.
ETIOLOGIA La VPP è dovuta ad un disturbo della meccanica del labirinto. All'interno dell'organo dell'equilibrio esistono diverse zone sensoriali: due (per ciascun lato) deputate alla sensazione delle accelerazioni lineari (forza di gravità, accelerazioni traslazionali) e tre (per ciascun lato) deputate alla sensazione delle accelerazioni angolari (rotazioni orizzontali e verticali della testa). Le due prime aree, denominate macule, sono costituite da un gruppo di cellule sensoriali sovrastate da microcristalli di carbonato di calcio chiamati "otoliti". Essendo questi ultimi dei corpi pesanti, rendono le cellule sottostanti sensibili alle variazioni della forza di gravità. Gli otoliti, durante la vita, subiscono un continuo ricambio: i vecchi vengono riassorbiti e continuamente ne vengono prodotti dei nuovi. Se il ricambio di questi microcristalli viene alterato e nuovi otoliti vengono prodotti in eccesso o i vecchi vengono mal riassorbiti, si può creare un accumulo e un loro patologico distacco sotto forma di piccoli ammassi che si liberano nelle diverse camere labirintiche. Le altre zone nervose sensibili sono situate nei canali semicircolari, tre piccoli canalicoli ossei riempiti di liquido e orientati nei tre piani dello spazio. Le cellule nervose che qui sentono le accelerazioni angolari sono raggruppate in una estremità dei canali inglobate in una sostanza gelatinosa il cui movimento, consensuale a quello dei liquidi interni, stimola le cellule nervose stesse. Queste aree non sono dotate di corpuscoli pesanti e perciò non sono adatte alla sensazionedella forza di gravità. Quando si verifica un patologico distacco di otoliti può accadere che gli ammassi di questi corpuscoli pesanti penetrino all'interno di uno dei canali semicircolari o che si depositino su una delle aree sensoriali sopra descritte; in assenza di movimento della testa questi ammassi si depositano e non provocano grossi sintomi, a parte una sensazione di instabilità dovuta al distacco stesso. Quando, invece, il paziente muove la testa sul piano del canale nel quale i detriti otolitici sono penetrati, induce un movimento degli otoliti stessi che vanno a stimolare la zona nervosa dei canali sollecitandola in maniera del tutto anomala. La conseguenza è una vertigine intensa, che insorge con una breve latenza rispetto al movimento del capo, perchè questo è il tempo necessario per il movimento degli otoliti e la conseguente anomala sollecitazione della cellule nervose dei canali. La vertigine ha breve durata, in quanto terminato il movimento della testa, termina anche la stimolazione. Gli ammassi di otoliti, per motivi anatomici, penetrano più facilmente nel canale semicircolare orientato verticalmente (CSV); in questo caso, i movimenti della testa che provocano la vertigine sono, quindi, quelli eseguiti sul piano verticale: il coricarsi, l'alzarsi dal letto, chinarsi in avanti, prendere gli oggetti situati su scaffali alti e così via. In casi un pò più rari i detriti penetrano nel canale semicircolare laterale (CSL) e i movimenti che maggiormente provocano la sintomatologia sono quelli orizzontali, come quello di ruotare la testa o l'intero corpo nel letto.
EVOLUZIONE Dato che la VPP è provocata da un disturbo meccanico dell'organo dell'equilibrio, la terapia causale è necessariamente di tipo fisico. Le terapie farmacologiche con antivertiginosi e con presidi atti all'inibizione della nausea e/o del vomito possono essere usati come coadiuvanti, allo scopo di diminuire i sintomi di accompagnamento della vertigine specie durante la fisioterapia, ma non devono essere considerati specifici. Le terapie fisiche della VPP sono di due tipi fondamentali. Un primo tipo prevede l'utilizzazione delle così dette "manovre liberatorie", da eseguirsi in ambiente sanitario da un medico o da un terapista; queste manovre non devono essere ripetute a casa e il paziente deve tornare al controllo per verificare il successo della terapia. Lo scopo delle manovre liberatorie è quello di espellere l'ammasso di otoliti dal canale utilizzando pochi movimenti specifici, che sfruttano l'accelerazione e la forza di gravità. I risultati delle manovre liberatorie sono in molti casi estremamente soddisfacenti ed, in mani esperte, il 70-80% dei pazienti risolve il suo problema con una seduta. Nel 20-25% dei restanti casi la guarigione si ottiene con la ripetizione di altre manovre liberatorie. L'alternativa è una terapia fisica che il paziente esegue a domicilio, anche più volte al giorno, indicata dettagliatamente dal medico al momento della prima visita ed il cui successo viene controllato a distanza di due-tre settimane. Lo scopo di questo secondo tipo di terapia è quello di favorire la graduale dispersione e disgregazione delle particelle distaccate, mediante la ripetizione dei movimenti scatenanti. A parte il fatto che la guarigione si ottiene in maniera più graduale e in un periodo di tempo maggiore, ma le terapie domiciliari sono, a nostro avviso, sempre da utilizzare in seconda istanza a causa delle resistenze che i pazienti spesso oppongono ad autoprocurarsi le vertigini, rischiando di non eseguire per niente, o in maniera corretta, la terapia consigliata. Per i casi eccezionali resistenti alle terapie fisiche esiste anche la possibilità di una terapia chirurgica che consiste nel blocco meccanico del canale semicircolare interessato. Questa soluzione è da riservarsi ai casi di "stato vertiginoso", nei quali cioè le vertigini sono molto intense e continue senza alcun accenno alla remissione. L'intervento chirurgico è abbastanza invasivo e purtroppo non garantisce che nel futuro non venga interessato dalla patologia l'altro orecchio o un altro canale nello stesso labirinto.
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