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GIORGIO GUIDETTI
LA RIEDUCAZIONE VESTIBOLARE
Servizio di Vestibologia e dall'Azienda USL di Modena
tel. 059.422.777
e-mail: g.guidetti@ausl.mo.it
La guarigione anatomica delle lesioni che provocano i disturbi dell'equilibrio non sempre
è possibile e comunque richiede in genere tempi lunghi.
Fortunatamente il Sistema Nervoso Centrale (SNC) possiede una notevole capacità di
adattamento alle patologie dell'apparato vestibolare (labirinto, nervo vestibolare e nuclei
vestibolari del tronco encefalico).
Recenti studi hanno dimostrato che il miglioramento spontaneo è tanto più rapido
quanto più sollecitamente il malato recupera l'abituale attività motoria e quanto
meno vengono utilizzati farmaci capaci di ridurre questa spontanea attività di adattamento.
Da queste osservazioni e dalla sempre più precisa conoscenza dell'anatomofisiologia e della
neurochimica dei meccanismi di adattamento alle vestibolopatie ha preso origine la terapia
riabilitativa del paziente vertiginoso che consiste in:
un atteggiamento riabilitativo nel paziente vertiginoso acuto (limitare l'uso di farmaci
sedativi e far riprendere al più presto possibile le normali attività all paziente)
una riabilitazione mediante manovre liberatorie nelle vertigini parossistiche posizionali
una rieducazione vestibolare nei pazienti con difficoltà di compenso spontaneo in caso di
vestibolopatia periferica cronicizzata
una rieducazione tesa a riprogrammare la funzione dell'equilibrio nelle patologie del
sistema nervoso centrale.
Ad esclusione dei caso delle manovre liberatorie (vedi la pagina dedicata a questo argomento), questo
tipo di terapia funzionale non è in grado di interferire con gli agenti eziologici e nemmeno
coi meccanismi patogenetici.
Il suo obiettivo non é dunque la guarigione anatomica bensì il ripristino delle
funzioni alterate sfruttando le proprietà adattative e le capacità di apprendimento del SNC.
Non esiste pertanto la rieducazione di una data patologia ma quella di una data situazione di alterata
funzione dell'equilibrio.
La strategia rieducativa tende a riprogrammare la funzione dell'equilibrio, o una sua sottofunzione,
in considerazione degli elementi patologici e di quelli tuttora funzionanti nel sistema, favorendo
l'attività adattativa-compensatoria o inducendo l'abitudine allo stato patologico.
Per questo motivo deve essere sempre preceduta da un accurato bilancio funzionale, cioè dalla
valutazione dello stato funzionale delle varie componenti del controllo oculomotorio e posturale, ivi
compreso l'apparato muscolo-scheletrico.
In assenza di un bilancio funzionale completo non possiamo infatti identificare i riflessi che
richiedono una "correzione" e nemmeno quelli con eventuali capacità
"supplettive".
Nella fase di bilancio funzionale è importante valutare anche le condizioni psichiche e le
abitudini di vita del paziente, vista la loro possibile influenza sui risultati.
La terapia rieducativa prevede 4 fasi fondamentali:
1) la selezione dei pazienti
2) la programmazione dei protocolli
3) l'effettuazione degli esercizi
4) il monitoraggio dei risultati
1) la selezione dei pazienti
La sola indicazione assoluta alla rieducazione è la difficoltà di adattamento ad una
disfunzione cronica.
Nei pazienti con patologie vestibolari periferiche (malattie del labirinto e del nervo vestibolare)
il compito della rieducazione è solo quello di favorire o accelerare i naturali processi di
compenso spontaneo.
Nel caso delle lesioni centrali (in particolare dei nuclei vestibolari e del cervelletto) le
difficoltà sono maggiori ed i risultati sono spesso meno rapidi e favorevoli, poichè vi
è un interessamento proprio dei centri deputati alla riprogrammazione adattativa.
Questo rappresenta però un motivo in più per cercare di effettuare una rieducazione,
anche se costa maggior fatica.
Le stesse considerazioni valgono per il soggetto anziano, in cui i fenomeni fisiologici di
invecchiamento cerebrale rappresentano certamente una difficoltà ulteriore ma non certamente
una controindicazione alla rieducazione.
I fattori che possono limitare i risultati di una terapia rieducativa sono vari, di tipo psicologico,
fisiologico e socio-economico.
I più importanti sono certamente, oltre all'età avanzata e ad una patologia centrale, una
lesione vestibolare periferica bilaterale, concomitanti disturbi visivi e osteo-artro-muscolari,
l'ansia, la depressione, la tendenza a somatizzare, le fobie, la mancanza di tempo da dedicare agli
esercizi e le terapie concomitanti con farmaci sedativi.
I fattori che controindicano una scelta rieducativa sono però soprattutto: la difficoltà
o la non disponibilità a collaborare, uno stato ansioso-depressivo marcato, una patologia
evolutiva o comunque non stabilizzata (ad esempio una Malattia di Ménière in fase
iniziale).
Nel caso in cui il bilancio funzionale abbia evidenziato situazioni patologiche concomitanti
(ad esempio patologie muscolari o articolari o difetti visivi) che possano essere risolte o
migliorate è opportuno procedere in tal senso prima di iniziare la rieducazione.
Nel caso degli stati ansioso-depressivi il problema è più complesso perchè
gli psicofarmaci possono
interferire sui risultati e poichè il miglioramento funzionale provocato dalla rieducazione
può interrompere il circolo vizioso dell'ansia reattiva e facilitare anche un miglioramento
dello stato psicologico.
In base alla loro caratteristiche essere possono essere soprattutto distinte in:
tecniche mirate ad indurre l'abitudine allo stato patologico (ad esempio: ripetere più
volte movimenti del capo in grado di evocare vertigini)
tecniche mirate ad indurre un contrasto sensoriale (ad esempio: porre il paziente su di una
piattaforma oscillante in funzione del proprio peso e dei propri movimenti mentre una stimolazione
otticocinetica a tutto campo crea informazioni visive in contrasto con quelle propriocettive e
vestibolari)
tecniche mirate a favorire una sostituzione sensoriale (ad esempio: in un paziente con
polineuropatia sensitivo-motoria degli arti inferiori cercare di potenziare la funzione di controllo
vestibolo-spinale o in paziente con vestibolopatia periferica cercare di favorire il compenso
attraverso il potenziamento delle capacità di utilizzo delle afferenze propriocettive rispetto a
quelle visive) o un transfer (ad esempio: utilizzare stimolazioni otticocinetiche per migliorare un
deficit dei riflessi vestibolo-oculomotori).
In genere si utilizzano menù integrati di tecniche con diverso meccanismo d'azione.
Esempi di tecniche rieducative, strumentali e non strumentali:
tecniche rieducative non strumentali per l'oculomotilità: - point de mire - ricerca
di una mira dopo una rotazione - vestibular habituation training classico (VHT) o ridotto (Five)
tecniche rieducative non strumentali per il controllo posturale e la marcia: - boite
statica - boite dinamica - marcia su percorsi memorizzati - marcia su tappeto morbido - autoanalisi
propriocettiva
tecniche rieducative strumentali per l'oculomotilità: - rotazione su sedia -
stimolazione otticocinetica - movimenti oculari volontari evocati con un'apposita barra stimolatrice - rifissazione dopo rotazione - saccadici memorizzati
tecniche rieducative strumentali per il controllo posturale e la marcia: - immagini
stabilizzanti o destabilizzanti - feed back acustico - feed back visivo - contrasti sensoriali -
stimolazione otticocinetica - cieli stellati in movimento centrifugo o centripeto - inseguimento
oculare di mire - movimenti saccadici di rifissazione in stazione eretta - marcia su tapis roulant
con o senza stimoli otticocinetici - stimolazione elettrica dei muscoli cervicali.
L'esperienza del rieducatore è l'elemento fondamentale che guida la scelta delle tecniche da
utilizzare.
L'esperienza del tecnico che segue la rieducazione del paziente è l'elemento fondamentale per
correggere eventuali errori e perfezionare la scelta durante l'iter terapeutico.
3) L'effettuazione degli esercizi
La terapia rieducativa va iniziata il più precocemente possibile in tutti i casi.
Prima di procedere all'attuazione dei protocolli definitivi è comunque buona norma risolvere le
eventuali situazioni osteo-artro-muscolari suscettibili di terapia fisica, soprattutto per consentire
la riprogrammazione partendo dalle migliori condizioni di base possibili.
- la sede della rieducazione
La necessità di iniziare precocemente la terapia rieducativa implica che sovente essa venga
intrapresa durante il ricovero in ospedale.
La sede ideale rimane comunque il domicilio abituale per le conseguenti condizioni psicologiche
favorevoli.
Le sedute periodiche ambulatoriali hanno soprattutto la funzione di controllo e di modifica eventuale
del protocollo e rappresentano il momento ideale per consentire al paziente di proporre i suoi
problemi.
Nei casi più ribelli possono venir intrapresi uno o più cicli settimanali di terapia
rieducativa strumentale presso centri adeguatamente dotati delle sofisticate tecnologie
computerizzate necessarie.
- la durata della rieducazione
Per motivi organizzativi si effettuano abitualmente cicli rieducativi di durata standard,
ripetibili in base alle necessità del singolo paziente, e scadenze prefissate per i controlli.
Gli esercizi vanno proseguiti, eventualmente modificati o integrati in base alle esigenze, sino ad
uno stato di soddisfazione sia del paziente che del medico.
Nel caso della terapia strumentale i cicli prevedono in genere 30 minuti giornalieri di esercizi per
almeno una settimana. La limitata durata delle sedute è legata al fatto che occorre che il paziente
riesca a mantenere per tutto il tempo l'indispensabile buon livello di concentrazione.
4) il monitoraggio dei risultati
La valutazione dei risultati deve essere affidata alla ripetizione periodica dei test già
utilizzati per il bilancio funzionale e alla compilazione di tabelle di riferimento con scala
numerica di valutazione soggettiva ed oggettiva delle funzioni rieducate.
Molto utili sono anche i questionari anamnestici dedicati alla quantificazione del grado di handicap
nella vita quotidiana.
Questo tipo di monitoraggio ha fra l'altro il vantaggio di consentire al paziente di rendersi meglio
conto dei progressi ottenuti durante la terapia.
BIBLIOGRAFIA
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San Diego-London, 1996
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